Atualmente, o plano de saúde oferecido pela Fundiágua é o da Bradesco Saúde.

O modelo atual de contratação realizado pela Fundiágua é de subestipulante - Resolução Normativa nº 557, de 14 de dezembro de 2022, e da Resolução Normativa nº 515, de 29 de abril de 2022.

O que é modelo subestipulante?

A Administradora de Benefícios prestar serviços de intermediação/estipulação para a contratação de plano privado de assistência à saúde e odontológico, em favor dos participantes, assistidos e respectivos dependentes dos planos de benefícios da Fundiágua.

Sim. O plano coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica contratante, por relação empregatícia ou estatutária. O plano coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura à população que mantenha vínculo com pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial. Além disso, o plano coletivo por adesão poderá ser oferecido a conselhos federais e entidades de classe, sindicatos, centrais sindicais, cooperativas, caixas de assistência, entre outras. Nossos contratos são coletivos por adesão. Para mais informações, consulte a Resolução Normativa n° 557/22 da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Plano de saúde: deve oferecer serviços por rede assistencial própria ou contratada (credenciada) e pode ou não oferecer a garantia de cobertura mediante reembolso.

Seguro saúde: garante a cobertura em regra por reembolso (característica obrigatória pela SUSEP) ou por rede referenciada de acordo com o rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), uma vez que o beneficiário pode ou não aceitar a indicação feita pela seguradora. O seguro saúde só pode ser oferecido por uma seguradora especializada em saúde.

A alteração de plano só pode ser solicitada no mês de aniversário do contrato, uma vez por ano, durante a Campanha de Movimentação Cadastral.

• Urgência e emergência: 24 (vinte e quatro) horas, nos termos da lei
  

• Consultas e exames básicos de diagnóstico e terapia: 30 ou 60 (trinta ou sessenta) dias
  

• Cirurgias ambulatoriais, exames especiais de diagnóstico e terapia, diálise, hemodiálise, fisioterapia, internações clínicas e cirúrgicas eletivas: 180 (cento e oitenta) dias
  

• Partos a termo: 300 (trezentos) dias
  

• Doenças e lesões pré-existentes (CPT): 24 (vinte e quatro) meses

Doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário ou, no caso de ser menor de idade, de seu representante legal, saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano de saúde.

A cobertura para a doença ou lesão preexistente será parcial, ou seja, deverá ser verificado o procedimento que o beneficiário necessitar e o prazo de carência para a sua realização.

Vale ressaltar que, se houver necessidade de procedimentos cirúrgicos, uso do leito de alta tecnologia ou de procedimentos de alta complexidade relacionados à doença ou lesão preexistente durante os primeiros 24 meses de vigência do plano, a operadora não estará obrigada a prestar o atendimento, pois, nesse caso, o beneficiário estará sujeito às regras do acordo de cobertura parcial temporária (CPT). Resolução 162/07 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Não. CPT (cobertura parcial temporária) é a restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionada à doença ou lesão preexistente, limitada ao período máximo de 24 meses, contada da data de início de vigência do contrato. Já a carência é o período em que o beneficiário não tem direito a algumas coberturas após a contratação do plano.

Se for constatado que o beneficiário omitiu o conhecimento de doença ou lesão preexistente, ao contratar o plano de saúde, a operadora ou seguradora deverá comunicar imediatamente a omissão ao beneficiário e poderá oferecer a cobertura parcial temporária (CPT) pelos meses restantes, a partir da data do recebimento do termo de comunicação ao beneficiário, até que complete o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano. Se o beneficiário se recusar a aceitar a CPT, a operadora solicitará à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a abertura de processo administrativo, pois a omissão caracteriza indício de fraude.

Caracterizam-se como urgência os atendimentos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Atendimentos de emergência são os que implicarem em risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente e deverá ser caracterizada por declaração do médico assistente. A carência para os atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas. No entanto devem ser observadas as regras previstas em normas do Conselho de Saúde Suplementar, especialmente se houver necessidade de internação. Deverão ser garantidos os atendimentos nas 12 (doze) primeiras horas, ou em menor tempo se houver a necessidade de internação. Vale ressaltar que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do beneficiário, desobrigando a operadora desta responsabilidade.

Portabilidade é a possibilidade de o usuário mudar de operadora de plano de saúde sem o cumprimento de novos prazos de carência ou cobertura parcial temporária. Tal possibilidade poderá ser solicitada apenas por beneficiários vinculados a produtos individuais, familiares e coletivos por adesão contratados após 1º de janeiro de 1999 ou que se adaptarem à lei 9.656 de 1998. As pessoas vinculadas a planos coletivos empresariais ou que tenham planos contratados antes de 1º de janeiro de 1999, não adaptados à lei 9656 de 1998, não poderão solicitar a portabilidade.

Coparticipação é o mecanismo de regulação financeira que consiste na participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário após a realização do procedimento. Ou seja, o valor será cobrado posteriormente pela operadora ou seguradora, incluso na cobrança da mensalidade.

O reembolso de despesas médicas pode sersolicitado diretamente pelo aplicativo ou site da operadora ou seguradora. Como opção, o participante também pode se dirigir à Fundiágua para maiores orientações de como solicitar o reembolso.

O pedido de reembolso deve vir anexado com os seguintes documentos:

• Recibo ou nota fiscal;

• Pedido do médico;

• Relatório médico discriminando diagnóstico;

• Quadro clínico;

• Tempo de evolução da doença;

• Data, procedimento(s) realizado(s), horário dos procedimentos;

• Participação no evento;

• CPF;

• n° da inscrição do médico responsável no respectivo conselho regional, com carimbo e assinatura do profissional.

No caso de despesas hospitalares, apresentar também o recibo de quitação, relatório médico detalhado, data do atendimento, horário e discriminação dos valores, item a item. Vale destacar: os valores de reembolso são calculados de acordo com a tabela vigente na operadora/seguradora de saúde.